台灣慈濟大學醫學院院長 陳立光

今天層峰論壇題目是醫院管理，醫院管理裏面資源整合有很多方面（包括醫院教學）。醫院爲什麽要做教學呢？醫院的本職就是看病，但是醫院要改革，改革做什麽？醫療機構要改好，就是醫療品質要夠好，醫療機構的品質在台灣、全世界大概都是受到美國IOM的引導。

2000年的時候，10M發表了一篇年度報告：美國第八大死亡原因是醫院醫療不當造成的。到了2001年的時候IOM提出要跨越品質鴻溝，要提高醫療的品質。醫療品質指病人要安全、治療要有效、治療要及時、有效率、資源要公平。醫療不當致病人于死命居然那麽嚴重，是不是美國人醫療教育出了錯？

醫學在18世紀是師徒制，19世紀開始有學科教育，如皮膚科、骨科、西方醫學教育開始用繫統來教育，分爲循環繫統、消化繫統、內分泌繫統、生殖繫統等。30年前開始用問題導向學習，20年前outcome-based醫師碰到病人的時候的臨床表現、臨床應對轉變爲教育目標。

醫學界對醫師的臨床應對的基本要求提出新的定義，一個是IME叫做發展的潛力：一個醫師除了具有基本的能力外，還要有應變、思考、研究能力。醫學院應屆畢業生該有的基本醫學測試知識包括6大能力：要有足夠的醫學知識、人際溝通技能、專業素養等等。另外醫學生和醫師必須從工作中嘗試著去學習和成長，所有這些知識能力都是用在病人的照顧上。

大家有一個共識：這6大能力是在醫學院的學生畢業在拿到醫師執照之前就應該具備。沒有基本能力就不能做到一個稱職的醫師，不應該有資格拿醫師執照。至于執業後的應變力，需要在畢業之後在住院醫師和主治醫師期間繼續學習和具備。

我們仁濟醫院本來是以病人爲中心的醫療服務，醫學教育的時候是以學生爲中心，後來發現，這有所不足，而需要醫院教育的改革。醫院教學到底要多少資源？資源要怎麽分配？在台灣，醫學教育的改革根據台灣醫學教育學會理事長謝博生教授在07年10月演講提到台灣醫學教育改革的裏程碑是從1992年開始，第一期改革是將生化、生理、藥理、病理全部整合到繫統教學：如消化繫統、神經繫統等。

整合型的繫統教學，2000年醫學院普遍采用，到2003年畢業後的教學也廣泛采用。2003年比較特別發生非典疫情，醫院有非典病人要觀院，很多的醫師就跑走了，他說我是xx科的專業醫師，不是感染科的，我爲什麽要留在醫院照顧非典病人，當時台灣醫學界就認爲醫學生畢業到醫院以後太早就分科，一般醫學訓練不夠，因此開始了新的住院醫師教育改革。

2005年新制醫院教育方法出來了，整個醫院裏面不是隻有醫學生和住院醫師要新的醫學教育，還有其它如護理師、藥師、檢驗師繫統都要受類似的教育。2007醫院普遍反映沒有經費，于是整個繫統要撥給醫院裏面該受教育人數相當的經費。

醫院裏面應該被教育的對象是醫學生，包括課程整合後中年級醫學生，醫師則包括住院醫師、研究醫師、專科醫師、甚至主治醫師。醫事人員有護師、藥師、檢驗師、放射師都要接受畢業後的醫院教育。醫院有這麽多教育的對象，由誰來當教育的老師？這個時候醫療機構要改革醫學教育的師資便先要組織起來。

改革就看我們要不要去做，每一個階層可能要做不同的事情，在慈濟醫院的經驗就是領導階層先有這個願景。在哈佛大學管理課程上提示提示要有30％的人有相同的觀念才能推動一個成功的改革。所以先把我們的幹部、老師送到國內外各種進修的課程去學習，組成改革教育社團每個禮拜互相交換心得，成立教師發展中心，先開課訓練未來的教師如何教學，同時建立一個制度去配合。通常我們要行政單位給非常努力做改革的人很好的考評和獎勵，最後我們再做檢討。檢討制度要公正、要有科學的方法。醫院的員工都是爲病人做醫療的工作，盡量不用處罰，隻用教育和正向鼓勵的方式。最後不要拖，時效很重要。

醫學教育需要的資源有哪些呢？基本的條件就是足夠的空間、組織、人員、經費。有了這些條件，再推動教學活動，包括教學課程設計，教材教案，設備教具，效果的評估。所有這些努力要看前面的條件是不是夠充分，人力尤其不能疏忽，因爲在醫院裏面大家都忙著治病，主動要做醫學教育的人通常是不多，從不多的人裏面要找好的師資做出好的成果更是困難。

經過努力，我們有13個功能小組，問題導向學習、教學評估、教學方法到底怎麽樣？教學評估很重要，我們過去認爲學生考的好就是老師教的好，其實這個不能劃成等號。尤其在台灣，進醫學繫的學生兒乎是全台灣最尖端最優秀的百分之一的學生，那些孩子其實自己都知道怎麽念書，我們老師不用怎麽教，他就能念的很好，教學品質的評估不能看學生考試的好壞。

課程的規劃非常重要，課程的整合，如醫學倫理、法理、人文醫學。臨床醫學怎麽教？教學門診怎麽教？外科學怎麽教？我們先分析臨床技能、臨床技能中心執行教學，推動標準化病人教學內容和教學方法。就是等于解決所有學醫的內容到底怎麽樣教？學醫的應該怎麽學？

在師資培育中心教我們臨床醫師怎麽做個稱職的老師，一個好的師資培育中心應該有兩個部分：個人成長的課程和教學服務的課程。

以臨床技能中心爲例：一個合格的醫師至少要具備144項臨床技能。在2004年大家公認的台灣的醫學教育體繫：一個醫師在畢業以前至少要具備144項臨床技能，每一個學生都發一本學習護照，有學到這個技能的，把練習過的病人資料的標簽貼到護照上面，教他的主治醫師當場簽名。爲了什麽？就是醫療品質的保證。我們在教育上面除了醫療要有品質，教育本身也要有品質，每一個學生每一項都不可以漏掉，這樣才能畢業。

144項臨床技能特別複雜：4年級醫學生有42項臨床技能要學習，5年級到醫院來有33項臨床技能，6年級則有44項，到哪一科都要到護照上面去勾，沒有勾到將來畢業就有問題，7年級比較少學新的技能，注重反複應用144項臨床技能，並加強英文病曆寫作。

以準病人訓練中心爲例：醫師接觸的是病人，我們希望醫學生或者住院以上醫師能夠學到如何跟病人接觸，和病人家屬溝通的技巧，必須要靠接觸活生生的病人和家屬，不管是教學訓練還是考試，我們有一個標準病人訓練中心，安排標準病人進行教學和考試。

教學評獎非常重要，行政單位考核老師有沒有按時教學，教材好壞由同行來審查，考查學生是否有最好的吸收效果。

未來醫院教育怎麽整合？其實醫院是賺錢的，教育卻是賠餞的，但教育是未來的希望，必須投資。不見得每個醫院都具備相同的投資。醫院間可以組成一個聯盟，互相的支援整合。好兒家醫院可以資源共享，其中一家醫院做發展師資培訓中心，一家醫院做好臨床技能中心，另一家醫院可以做標準病人中心。這種醫院資源整合甚至于在海峽兩岸都可以共同的合作，把這個資源建立起來，最後受惠的是醫院裏所有的醫護人員，得益的是病人和民衆。

擴大兩岸醫學資源交流是個很值得期待的目標。08年11月27日台灣宣布大陸去台灣的醫學生交流時間可以延長到一年，每一年有1000個名額。網上看到台灣的教育部希望在09年3月實施辦法會定出來，希望今年的秋季招生，大陸的學生可以選擇部分時間到台灣去就學。